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【转载】关于国内艾滋病窗口期的尴尬处境

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发表于 2018-7-31 08:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
从 某乎 上看到的,感觉不错,就转过来分享给各位看看
说实话,我不喜欢谈论艾滋窗口期这个话题。

纠结窗口期的大多是恐艾患者,而恐艾患者中真正感染HIV的却是少数。这些患者往往会反复做HIV检查,无论结果出来多少次阴性,只要一想到有窗口期的可能,就容易钻牛角尖,害怕自己的检查结果出错了。恐艾患者喜欢强调,自己需要一个百分之百肯定的答复,需要医生告诉自己过多久去做检查,做哪些检查,就一定能够排除艾滋。可惜的是,医学上鲜有情况能够得到所谓[百分之百肯定]的答复。就算真的有哪个医生敢给患者说,[我用性命、人格担保,你一定、确定以及肯定不可能得艾滋!],过段时间,患者恐惧焦虑的心理还是会死灰复燃。

我不喜欢谈窗口期,其一是因为我知道就算把窗口期剖析得再清楚,我也无法从根本上缓解恐艾患者的焦虑情绪,其问题属于心理学的范畴,并非我专长所在;其二,我不希望过多强调窗口期,因为这还会加强民众对艾滋的恐惧心理。作为HIV感染自然病史过程当中必不可少的一环,窗口期的提出意在提醒医者,诊断HIV时考虑要尽量周全,可由于媒体的宣传以及部分试剂、试纸厂商、机构有意无意地推动,窗口期也成为人们恐惧艾滋的一大理由——[妈呀,艾滋真TM可怕,感染了还能查不出来!]窗口期的概念并非艾滋独有,乙肝、丙肝、梅毒等其它传染性疾病都有自己的窗口期,为什么不纠结、宣传其它疾病的窗口期呢?说到底,人们担心HIV窗口期,其本质是害怕艾滋。

看过我其它文章的朋友应该清楚,我并不觉得艾滋可怕。我在知乎、在微信做艾滋科普,核心想普及的观点只有一个——艾滋不是绝症,HIV可防可治,HIV感染者好好治疗可以活得很好。无奈,私信给我问[窗口期]的朋友实在太多,而且网上各种乱七八糟的回答层出不穷,许多答案让人读了也只是知其然不知其所以然。所以我决定来谈谈[窗口期],希望对需要的朋友有所帮助。

[窗口期]到底指什么?
HIV的窗口期,通俗来说,就是从病毒进入人体(暴露)到检测手段可以查出感染的这一时间段。不管患者是否能够回忆清楚,其初次暴露于病毒的时间是确定的,因此,影响窗口期长短的就是能够查出HIV感染的时间了。

捉贼捉赃,捉奸在床。要明确HIV感染,如果能够从体内抓到HIV病毒,那诊断就是妥妥的。可是,直接分离培养病毒颗粒对技术要求较高,成本也不低,难以作为常规检查手段推广。不过,犯人(病毒)在和免疫系统搏斗的过程当中会留下一系列的蛛丝马迹,其中,特异性抗体的产生就像是受害者(免疫细胞)在临死前留下的血书,几乎是指名道姓的告诉医生——真相只有一个,嫌犯就是HIV!另外,犯人在犯罪过程当中会遗留下的一些自身的特殊标识(抗原),这些标识也能作为强有力的证据帮助医生进行诊断。

所以,当我们谈及HIV窗口期的时候,多指的是从HIV进入人体,到检测手段可以确切查到特异性抗体的这段时间。在这段时间内进行HIV抗体检测,很可能出现假阴性的结果,从而导致漏检。通过改良检测技术,提高检测灵敏度,窗口期可以被缩短,但没有办法被完全消除。

期待某种检查手段在暴露当下就明确是否感染的想法是不科学的。


窗口期到底有多长?
怀疑HIV感染,到底应该在多久以后去做检查,结果才可靠呢?通过上文不难理解,窗口期的长短,一方面取决于不同的检测手段及其灵敏程度,另一方面也受个体差异所影响。

以下部分是对不同检测手段对应窗口期的详细解释,如果阅读起来觉得吃力,可以跳过,或者只阅读加黑部分。你只需记住——离开具体检测手段和个体差异去讨论窗口期的长短问题,即使不能说是“耍流氓”,在严谨性上也要打一点折扣。

一起来看一下这张图:

上图描绘的是,实验室条件下,机体暴露于病毒后不同时间下血浆内病毒水平以及各种检测手段阳性结果出现的时间。研究结果表明,HIV感染初期大致可分为以下几个阶段:
  • 隐蔽期(eclipse phase):暴露后7-21天(平均10天)。病毒仅在暴露的局部组织中复制、迁移,由于尚未入血,故而血浆中检测不到病毒,也测不到抗原或抗体;
  • 阶段一:暴露后13-28天(平均17天)。HIV被引流到淋巴组织继而入血进入全身循环,血浆病毒水平为1-5拷贝/毫升时,科研级别的超敏检测手段可以查到病毒RNA阳性。血浆病毒水平上升到为50拷贝/毫升时,常用的临床检测病毒载量的手段可以查到病毒。在此坡式上升期内,病毒复制迅速加快直至峰值(或接近峰值),但病毒抗原或抗体仍检测不到。此阶段由于血浆病毒含量的快速上升,许多(并非全部)患者会出现发烧、头疼、盗汗、皮疹等流感样症状。准确来说,阶段二的这种血浆HIV RNA 检测阳性而抗体检测阴性的时期,才是“窗口期(window period)”的严格定义。如果以高精度病毒RNA检测阳性为标准,HIV感染最早可于暴露后两周左右被发现。
  • 阶段二:暴露后18-34天(平均22天)。HIV的特殊标识之一——p24抗原,率先在血浆中检测呈阳性。所谓的四代检测手段,就是在检测抗体的基础上增加p24抗原检测,因此能够把窗口期缩短到15-20天。
  • 阶段三,暴露后22-37天(平均25天),通过酶联免疫分析检测方法(EIA 或 ELISA)方法可检测到HIV的特异性IgM和IgG抗体。IgM抗体早于IgG抗体出现,如今普遍使用的三代检测手段,就是在IgG抗体检测的基础上增加IgM抗体检测。虽然都是EIA法,但是相对一代(窗口期35-45天)和二代(窗口期25-25天)只检测IgG抗体而言,三代能够将窗口期缩短到20-30天。
  • 阶段四、阶段五以及阶段六,发生在暴露一个月以后,依据是蛋白免疫印迹法(Western Blot,WB法)对抗体的检测结果。WB法可同时检测多种HIV抗原和抗体,其特异性高于EIA法,但灵敏度欠佳,因而用于确诊HIV感染。WB法呈现阳性检测结果,说明感染大致在45-60天以上。


不同检测手段和窗口期的对应关系如下图

2周、6周、3-6个月?到底该以哪个为准?
若要研究人类HIV窗口期的长短,最直接的方式是招募一群健康人,故意让他们感染病毒,然后进行连续检测从而得到结论,但这显然是违背伦理道德的。不过,要从数千万的HIV感染病例当中找一群明确暴露日期的病例并不困难,比如通过对输血感染的病例进行研究,可以确定抗体延迟出现的时间:大约有5%的患者7天内血清抗体转阳,50%左右的患者20天内转阳,97%以上的患者在90天内转阳。抗体一旦阳转,一般维持终生。

目前市面上的HIV检测手段多为三代。前面提到,灵敏度较高的三代检测,其窗口期已经缩短至20-30天,即使将个体差异考虑在内,除了极少数个别情况,三个月时检测阴性对于排除HIV感染而言也已经绰绰有余了。由于国内尚未有权威研究对HIV窗口期做出界定,国内医务工作者大多参考国外研究,以3个月阴性作为排除感染的依据。至于有些医生给患者说6个月后,甚至1年后再做检测来排除,主要是考虑到患者情绪焦虑,不得已而选择的一种过于保守的建议。

随着四代检测手段的普及,HIV窗口期进一步缩短。根据美国CDC的推荐,联合p24抗原和HIV-1/2型抗体在内的四代EIA法能够将窗口期缩短至2-6周,即6周后阴性足以排除感染(Testing | HIV Basics)。

既然HIV RNA检测能够最早查出HIV感染,为什么不推广这个检查呢?呃,因为贵啊,高精度HIV RNA检查光试剂成本要好几百大洋啊,亲!就算不考虑成本因素,血浆中的HIV RNA水平在感染急性期过后会迅速下降,乃至低于检测水平,因而会出现假阴性的检测结果。窗口期进行HIV RNA检查,如果回报结果在5000拷贝/毫升以下,就很有可能是假阳性的结果,对诊断亦是干扰。综上,单独进行HIV RNA检测并不能够给HIV感染提供准确的诊断依据。

怀疑HIV感染,什么情况下我需要担心窗口期?
其实对于大众而言,过分担忧窗口期没有多大意义。大多数询问窗口期的亲们实际上感染可能性并不大,比如患者常问的[和小jie戴套性jiao]、[和陌生人无套口jiao]这些情况都不属于高危。如果因此而害怕感染HIV,最保守的建议是等到3个月的时候再去检测,一次阴性即可排除。但3个月的时间对许多恐艾患者而言太过煎熬和漫长了,因而在暴露后4-6周可以去医院或者疾控中心做一次检测,因为此时绝大多数患者体内的抗体水平已达到三代检测的要求了,如果结果阴性,实际没有感染的可能性相对假阴性而言要大得多。若还是不放心,就等到3个月的时候再去做一次检查,还是阴性则足以排除。

对于真正高危的朋友,比如同志无套肛交的情况,排除感染的保守时限依然是3个月。不过考虑到较高的感染风险,有条件的可以在4周左右用灵敏度高的四代方法检测一次。若在暴露后早期出现了类似流感样的急性期症状,则建议去医院找有经验的艾滋专科医生就诊,以便早期诊断。

以上。

主要参考文献:
1、Branson, Bernard M., et al. "Laboratory testing for the diagnosis of HIV infection: updated recommendations." Centers for Disease Control and Prevention and Association of Public Health Laboratories (2014).
2、Cohen, Myron S., et al. "Acute HIV-1 infection." New England Journal of Medicine 364.20 (2011): 1943-1954.



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